近日，乳山市人民政府新闻办公室举行医疗保障政策解读新闻发布会，市医疗保障局相关负责人介绍了我市2025年居民医保启动工作及现行医保的相关政策，并回答了记者提问。

　　2025年度乳山市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作于9月1日正式启动，希望全市居民能够及时参保缴费，为自己和家人的平安健康增添一份保障。

　　我市城乡居民基本医疗保险费的个人缴费标准为：一般居民一档每人每年450元、二档每人每年650元，未成年居民每人每年300元。集中缴费期为2024年9月1日到12月31日，待遇享受期为2025年1月1日到12月31日。

　　（一）微信缴费渠道。微信搜索“山东税务社保费缴纳”小程序实名认证后选“城乡居民”，进入“居民医疗”功能界面进行缴费。

　　（二）支付宝缴费渠道。支付宝界面中选择“市民中心—社保—社保缴费—山东税务社保费缴纳”，实名认证后选“城乡居民”，进入“居民医疗”功能界面进行缴费。

　　（三）大厅或银行网点缴费。参保人员可持身份证、社保卡、银行卡，就近到税务办税服务厅、市区久久发政务中心二楼社保费征收窗口缴费。我市农商行、建行、农行、工行、邮储等银行向居民提供现金或银行卡缴费服务，居民可持身份证原件就近到银行网点柜台缴费。

　　居民医疗保险住院报销标准为：居民基本医疗保险的起付标准，一、二、三级医院分别为300元、500元、800元。在一个自然年度内，居民第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。参保居民按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元；支付比例分别为：一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。参保居民按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元；住院医疗费用超过起付标准至4万元（含4万元）部分，支付比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%；超过4万元至年度最高支付限额部分，支付比例分别为：一级医院80%，二、三级医院均为70%。

　　居民大病保险报销政策：居民在住院期间发生的合规医疗费用的起付标准为1.8万元，超过起付标准至10万元以下的部分给予60%的补偿，10万元以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

　　全市参保居民门诊慢特病病种统一执行山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准，我市原有超出山东省基本病种目录范围的病种相关费用纳入普通门诊保障待遇支付范围。目前，我市慢性病病种48种。

　　参保居民普通门诊慢特病：医疗费用的起付标准为100元，支付比例统一为60%，年度支付限额一档缴费为500元，二档缴费为1000元，未成年居民参照二档缴费居民的标准享受普通门诊慢性病待遇。参保居民特定门诊慢特病的报销比例参照住院报销比例。年度支付限额与普通门诊待遇年度支付限额分别计算。

　　参保人员异地就医分为异地长期居住人员、临时外出就医人员两大类。对于临时外出就医人员，省内就医无需备案，治疗费用由医院直接联网结算，跨省就医仍需办理备案，但备案方式更加灵活，可以通过市医疗保障局官方网站、国家医保服务平台APP、国家医保服务平台微信小程序、鲁医保小程序、威海医保小程序进行“网办”和“掌办”；也可在医保服务大厅、医疗机构（基层）医保工作站、镇街社保所等服务场所以及可通过通过咨询电话、微信号等渠道办理。参保人员外出就医医疗费用的个人自付比例统一为10%，剩余部分按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的报销比例报销。

　　对于异地长期居住人员：全部实行承诺备案制，医疗费用按我市同级别医院治疗的报销比例报销，取消门诊慢特病定点医疗机构的限制，明确参保人员转诊到备案地外其他地区就医的，按临时外出就医政策执行等。

　　新生儿出生后6个月（含）内参保并缴纳出生当年居民基本医保费的，自出生之日起享受待遇；出生后第7个月至12个月（含）参保并缴纳出生当年居民基本医保费的，自缴费次月起享受待遇；超过12个月参保缴费的，缴费满3个月后方可享受待遇（困难人员等特殊群体除外）。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。

　　自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药）最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线%。参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。

　　自2025年起，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人可通过缴费修复待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月待遇等待期（固定待遇等待期不变），连续断缴4年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。自2025年起，对断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线%。

　　今年“威你保”投保期调整为9月2日至12月31日，同居民基本医疗保险集中缴费期基本一致。

　　“威你保”是政府引导支持的城市定制型商业医疗保险，与我市基本医疗保险有效衔接，聚焦参保人重特大疾病医疗风险，减轻重病患者家庭负担。

　　2024年度“威你保”在前三年运营服务经验的基础上，做好“降、增、惠、扩、调”五字文章。

　　一是“降”低医保内住院免赔额。“威你保”的赔付责任共有四部分。一是医保政策范围内住院费用，免赔额由1.6万元大幅度降低至6000元，6000元至1.6万元部分按5%比例，1.6万元以上按费用段赔付60%至80%；二是医保政策范围外住院费用，免赔额保持1.6万元不变，按费用段赔付20%至40%；三是普通门诊费用，免赔额1万元，赔付比例为60%。四是特药费用。将定点医疗机构或定点药店发生的17种罕见病、创新药等特药费用纳入保障范围，与普通门诊药品费用共享1万元免赔额，赔付比例为70%。

　　二是增值服务“增”至14项。在保留原有门诊预约、特定疾病风险管理、重疾专案管理等健康增值服务的基础上，投保人还新增享受体检报告解读、免费幽门螺旋杆菌（HP）抗原检测、京东免费线折等服务。

　　三是保费调整更加优“惠”。22周岁（含）及以下仅需每人39元，22周岁以上60周岁以下每人89元，60周岁（含）及以上每人139元。

　　四是“扩”大投保对象范围。“威你保”不限年龄、职业、健康状况，只要参加基本医保，均可自愿投保。2025年的退役军人及新生儿可在参加基本医疗保险时申请同步投保“威你保”，不受投保期限制，其中父母双方均已投保的新生儿，可申请免投保享受待遇，助力儿童友好型城市建设。

　　五是“调”整投保期和保障期。“威你保”2024版的投保期调整为2024年9月2日至12月31日，与居民基本医疗保险集中缴费期基本一致，保障期为2025年1月1日至12月31日，报销待遇衔接更加顺畅。

　　对享受我市居民基本医疗保险，持有《中华人民共和国残疾人证》或疑似残疾诊断证明（由残疾评定定点医院或威海市妇幼保健院出具）的0—17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童。将脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾纳入居民基本医疗保险特定门诊慢特病病种范围，对达到规定康复训练时间的进行定额结算管理，统筹基金支付60%，个人负担40%。医疗费用每月结算1次,其中中医诊疗项目占总费用比例不超过20%，定额标准根据医疗费用变化等情况适时调整。将视力、听力、言语残疾纳入居民基本医疗保险普通门诊慢特病病种范围。

　　从2024年4月1日起开始，我市将部分辅助生殖服务项目纳入医保支付范围。

　　雷竞技官网

　　一是纳入基本医保基金支付范围的医疗服务项目，个人先行自付比例为20%，其它与治疗性辅助生殖相关的医疗服务项目及药品，按照我市现行支付政策执行。

　　二是治疗性辅助生殖费用限门诊支付，起付标准、支付比例参照职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病政策执行，年度基金（含补充医疗保险）支付标准参保职工为15000元、参保居民为5000元。年度基金支付标准根据上级规定和我市实际适时调整。

　　三是经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的定点医疗机构，按属地管理原则向医保经办机构备案后，纳入辅助生殖医保定点医疗机构，对定点医疗机构开展的辅助生殖医疗服务，医保基金按规定予以支付；非定点医疗机构发生的辅助生殖费用医保基金不予支付。现我市辅助生殖治疗待遇认定及备案的定点医疗机构为威海市妇幼保健院。参保人员到市外行辅助生殖技术治疗的，按照我市门诊慢特病异地就医政策执行。

　　以往年度“威你保”的投保期为每年7月5日至9月25日，保障期为9月26日至次年的9月25日，为更好衔接基本医疗保险保障待遇，“威你保”2024版投保期调整为2024年9月2日至12月31日，保障期调整为2025年1月1日至12月31日，与居民基本医疗保险基本一致。

　　为了保障2023年续保客户待遇不断档，针对2023年续保客户推出了“威你保2023+”产品。“威你保2023+”的投保日期为2024年9月2日至9月25日，保障期为9月26日至12月31日，共97天，保费标准和免赔额均按一定比例降低。

　　保费标准为22周岁（含）及以下每人9元，22周岁以上60周岁以下每人19元，60周岁（含）及以上每人39元，赔付责任按照“威你保”2024版产品方案执行，免赔额原则上降低20%，住院医保政策范围内费用免赔额0.48万元、住院医保政策范围外费用免赔额1.3万元、门诊费用免费额0.8万元，最高赔付额度不变。

　　已投保“威你保”2023版的客户，根据自身需要，既可以单独投保“威你保”2024版，也可以在投保的“威你保”2024版的前提下，选择同步投保“威你保2023+”。

　　本文为澎湃号作者或机构在澎湃新闻上传并发布，仅代表该作者或机构观点，不代表澎湃新闻的观点或立场，澎湃新闻仅提供信息发布平台。申请澎湃号请用电脑访问。